Aufnahmeantrag

An die
Carl Justi-Vereinigung e. V.
c/o Dr. Sylvaine Hänsel
Freiburger Weg 67
48151 Münster

Ich beantrage die Aufnahme in die Carl Justi-Vereinigung e. V. 
Der Jahresbeitrag beträgt (pro Kalenderjahr) 42 Euro; für Mitglieder in Ausbildung 19 Euro.

Titel, Vorname, Name: 	
Beruf, Tätigkeit: 	

Anschrift: 	
Straße, Hausnummer: 	
PLZ, Ort: 	
Telefon: 	
Telefax: 	
E-Mail / Internet: 	

Dienstanschrift: 	
Straße, Hausnummer: 	
PLZ, Ort: 	
Telefon: 	
Telefax: 	
E-Mail / Internet: 	
Forschungsschwerpunkt: 	

Ort, Datum: 	 	Unterschrift: 	
Einzugsermächtigung

Ich erteile der Carl Justi-Vereinigung e. V. hiermit die Einzugsermächtigung für den am Anfang eines Kalenderjahres fälligen Mitgliedsbeitrag.

Titel, Vorname, Name: 	
Straße, Hausnummer: 	
PLZ, Ort: 	
Name der Bank: 	
IBAN: 	
SWIFT:  	
S€PA-Kontonummer: 	

Ort, Datum: 	 	Unterschrift: 	

Bei Erteilung einer Einzugsermächtigung bitten wir Sie, diese mit der Originalunterschrift an die Carl Justi-Vereinigung e. V. zu senden.